Záznam o neregistrovanom školskom úraze

Škola: ZŠ Pavla Horova Michalovce				číslo telefónu: 056 64 228 38
Adresa: kpt. Nálepku 16, 071 01 Michalovce

1	Meno a priezvisko žiaka:

Dátum narodenia:                           Trieda:                            Poisťovňa:	
2	Miesto vzniku úrazu:

Dátum:                                                     Čas vzniku úrazu:	
3	Stručný popis ako k úrazu došlo:

Charakter úrazu (napr. zlomenina):	
4	Dozor konajúci pedagogický zamestnanec:

Pedagogický zamestnanec zapisujúci úraz:

Svedkovia úrazu:
	
5	Dátum zapísania úrazu (ak je iný ako dátum úrazu):

Zariadenie, v ktorom bolo vykonané ošetrenie úrazu:

Počet vymeškaných dní z dôvodu úrazu:	
6	Poznámka (ak je potrebné doplnenie):

	
7	Registrované na portáli UIPS (vypĺňa ZRŠ):                ÁNO                     NIE